心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率,节约你的时间,希望朋友们在咨询前详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
你希望预约咨询时间 2018 年 3 月 25 日 16 点 分
姓名 | 性别 | 男 | 年龄 | 13 | |
电话 | 咨询方式 | 面询□ √ 电话咨询□ QQ□ | |||
家庭情况 | 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 | ||||
来询问题 | 你困惑或难以摆脱的问题是什么 | √□学习困难 √ □人际关系 □适应 □其他 □自我认知 □强迫 □抑郁 √□情绪困扰 □睡眠 □焦虑 □经济问题 □个人发展 □人格 | |||
咨询目的 | 你期待从咨询中得到什么样的帮助 | 学习太差，没有朋友。 | |||
咨询历史 | 以前有没有做过咨询,得到什么结果 | 没有 | |||
心理测试 | 以前有没有做过心理测试,得到什么结果 | 没有 | |||
心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率,节约你的时间,希望朋友们在咨询前详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
你希望预约咨询时间 2018 年 5 月 16 日 12 点 30 分
姓名 | 性别 | 女 | 年龄 | 10 | |
电话 | 咨询方式 | 面询□ √ 电话咨询□ QQ□ | |||
家庭情况 | 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 | ||||
来询问题 | 你困惑或难以摆脱的问题是什么 | √□学习困难 √ □人际关系 □适应 □其他 □自我认知 □强迫 □抑郁 √□情绪困扰 □睡眠 □焦虑 □经济问题 □个人发展 □人格 | |||
咨询目的 | 你期待从咨询中得到什么样的帮助 | 想让同学跟我玩，学习好一点。 | |||
咨询历史 | 以前有没有做过咨询,得到什么结果 | 有，在学校， | |||
心理测试 | 以前有没有做过心理测试,得到什么结果 | 没有 | |||
心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率,节约你的时间,希望朋友们在咨询前详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
你希望预约咨询时间 2018 年 4月 10 日 16 点 分
姓名 | 性别 | 年龄 | 11 | ||
电话 | 咨询方式 | 面询□ 电话咨询□√ QQ□ | |||
家庭情况 | 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 | 爸爸、妈妈吵架 | |||
来询问题 | 你困惑或难以摆脱的问题是什么 | √□学习困难 √ □人际关系 □适应 √□其他 □自我认知 □强迫 □抑郁 √□情绪困扰 □睡眠 □焦虑 □经济问题 □个人发展 □人格 | |||
咨询目的 | 你期待从咨询中得到什么样的帮助 | 学习好一点。胆子大一点，朋友多一点。 | |||
咨询历史 | 以前有没有做过咨询,得到什么结果 | 没有 | |||
心理测试 | 以前有没有做过心理测试,得到什么结果 | 没有 | |||
心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率,节约你的时间,希望朋友们在咨询前详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。
你希望预约咨询时间 2018 年 6月 21 日 16 点 分
姓名 | 性别 | 男 | 年龄 | 13 | |
电话 | 咨询方式 | 面询□ 电话咨询□√ QQ□ | |||
家庭情况 | 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 | ||||
来询问题 | 你困惑或难以摆脱的问题是什么 | √□学习困难 √ □人际关系 □适应 □其他 □自我认知 □强迫 □抑郁 √□情绪困扰 □睡眠 □焦虑 □经济问题 □个人发展 √□人格 | |||
咨询目的 | 你期待从咨询中得到什么样的帮助 | 学习习惯差，表现较散漫，脾气倔强。
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咨询历史 | 以前有没有做过咨询,得到什么结果 | 没有 | |||
心理测试 | 以前有没有做过心理测试,得到什么结果 | 没有 | |||
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